第一时刻分类治疗全程管理amp

年4月13日-14日，中国临床肿瘤学会乳腺癌年会暨北京乳腺癌高峰论坛在京隆重召开，与此同时，参会的诸位专家在CCMTV-临床频道《第一时刻》新闻直播间带来了最独家的专场热点解读。

直播间非常荣幸的邀请到了中医院内科的袁芃教授，医院肿瘤内科的张永强教授，解放军医院乳腺外科的郝晓鹏教授，他们就局部治疗、CDK4/6抑制剂、抗HER2的靶向治疗相关方面的研究进行了深度解读。

袁芃教授：乳腺癌的前哨淋巴结转移是外科治疗非常重要的策略，近年来有哪些进展？

郝晓鹏教授：对于乳腺癌的外科治疗，前哨淋巴结活检的治疗进展非常多。过去我们认为前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫一直是对肿瘤患者治疗的重要步骤，随着对乳腺癌的生物学性状越来越多的认识，我们发现腋窝淋巴结更多来自分期的作用，同时随着最小有效治疗理念的更新，腋窝手术做的越来越少。前哨淋巴结作为腋窝淋巴结分期的首选方法进入了NCCN指南，随后的研究报道对于所有的患者，如果前哨淋巴结是微转移，不做后续的腋窝淋巴结清扫，不影响局部复发和总体生存，这奠定了对微转移患者的处理方法。对于宏转移患者来说，在满足一定条件下，也可以不做腋窝清扫。整体来讲，前哨淋巴结经历了从阴性到微转移再到宏转移的过程，这类手术做的精细程度逐步增高。

袁芃教授：现在的手术对于某些病人来说越做越小，新辅助治疗在手术中的地位愈加重要，在手术前它可以减少腋窝淋巴结清扫的可能性，请郝教授谈一下新辅助化疗后对腋窝的处理有哪些变化？

郝晓鹏教授：新辅助化疗后对腋窝的处理目前有很多争议，NS-BPD27和德国试验表明在新辅助化疗前，如果腋窝呈阳性，在新辅助化疗后做前哨淋巴结活检，它的检出率和假阳性率不能满足临床需求，而当腋窝呈阴性则可以满足临床需求。近年来，前哨淋巴结靶向清除的研究表明腋窝的转移大多数并非跳跃性的，而在新辅助化疗中，它退缩时不是连续的模式，所以在新辅助化疗后做前哨淋巴结很大程度上局限于临床研究，在临床实施要慎重考虑。

袁芃教授：近年来，CDK4/6抑制剂治疗晚期乳腺癌患者的研究很多，请张永强教授分享一下CDK4/6抑制剂在乳腺癌治疗中的突破性进展。

张永强教授：传统的治疗除了化疗之外，还有内分泌、靶向等治疗。内分泌治疗药物除了传统的像三苯氧胺、AI（芳香化酶抑制剂）外，还出现了一个氟维司群这样的新药。但是内分泌治疗过程中确实存在一些问题，就是说虽然疗效比较好、副作用比较轻，患者的生活质量比较高，但是存在一个耐药性的问题，有一部分（病人）一开始就不管用，也就是出现了原发性耐药；有的一开始管用，但随着治疗时间的延长总有一天就出现了耐药、出现了进展，这对临床医生来说是一个棘手的问题。这几年从基础研究发现了CDK4/6抑制剂这样一类药物，前期的研究从细胞水平发现它跟与激素受体阳性乳腺癌有协同作用，在临床研究方面从年II期研究显示palbociclib与内分泌药物来曲唑在一线的联合有很好的疗效，比单用来曲唑治疗PFS延长了10个月。随后有不同的三个这一类药物在一线与内分泌药物联合都显示PFS有明显的延长，大概都延长了10个月或10个月多的时间。这样对于晚期激素受体阳性的乳腺癌一线内分泌治疗PFS从过去的10个多月延长到了现在的20多个月，过去晚期乳腺癌患者中位生存只有2-3年，现在仅一线内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂治疗让患者无进展生存达到了2年左右的时间，加上随后的其他治疗这一部分患者会取得非常好的效果。除了一线内分泌治疗，在二线内分泌治疗中CDK4/6抑制剂到底效果怎么样？现在也有不少临床研究显示在二线内分泌治疗中加入CDK4/6抑制剂比不加效果有明显提高，二线也能达到10个多月的临床效果，当然刚才说的都是集中在绝经后的患者。最近也有一些新的研究结果显示，对于绝经前的患者，我们在类似绝经后的治疗基础上使用卵巢功能抑制剂，结果发现在绝经前患者PFS的延长与绝经后患者是类似的，也就是说对于绝经前的患者我们也适合这样的治疗思路。这对于我们中国的患者非常有意义，因为我们中国年轻的患者比较多，那么对这一类患者来说一旦出现复发转移，我们在去势的基础上，用过去内分泌治疗基础上联合CDK4/6抑制剂后PFS也有明显的延长。所以这一类药物出现后，对我们临床医生带来了好的工具、好的手段，对我们患者带了生存方面的益处，是一类比较好的方法、好的药物。

袁芃教授：对受体阳性的患者来说，首选内分泌治疗方式，请张永强教授介绍一下内分泌治疗现在面临的最大挑战是什么，在现有的药物状态下，什么是阻碍患者获得最佳疗效的问题？

张永强教授：这个问题提的非常的好。我们知道内分泌治疗适用于大概三分之二到四分之三的乳腺癌患者，这种治疗方式疗效好，副作用轻，患者在家就可以接受治疗，不足的是疗效也不能维持足够久，往往经过一段时间后会出现进展，也就是临床所说的耐药，耐药性是内分泌治疗最大的障碍。内分泌耐药性问题临床解决手段不但有，而且还不少。如果一种作用机制的内分泌治疗药物使用后出现进展、且进展比较缓慢，我们可以换另外一种作用机制的药物；如果进展偏快，换用另一种内分泌治疗药物很难控制住，可以联合一些其他的可以逆转内分泌治疗耐药的靶向药物如m-TOR抑制剂依维莫司，可以克服mTOR通路活化导致的耐药，比单用内分泌治疗PFS有明显的延长；还有就是刚才谈到的CDK4/6抑制剂，临床研究显示在一线内分泌治疗进展后，在内分泌治疗药物基础上再加上一种CDK4/6抑制剂治疗可以逆转内分泌治疗耐药，加之刚才我们谈到的CDK4/6抑制剂在一线和二线治疗中有很好的疗效，所以对于内分泌治疗耐药患者来说，联合CDK4/6抑制剂是一个非常好的选择。

袁芃教授：谢谢张教授的介绍，把我们内分泌治疗一线、二线以及耐药后的解决方法给大家做了简单阐述。在晚期的乳腺癌治疗中，可能出现血块破溃、疼痛、出血等情况，外科手术是医生和患者首先想到的解决方案。请郝教授谈一下对于晚期乳腺癌来说，什么样的患者需要外科手术或者外科手术在研究上的新进展？

郝晓鹏教授：很多乳腺癌手术不到10%是四期乳腺癌，对于晚期乳腺癌是否需要做手术的问题，国内外学者都做了很多研究，外国学者甚至做了动物学研究，他们在动物身上做两个肿瘤，切掉一个肿瘤，会发现另外一个肿瘤爆发性的快速增长，那这种模型能否应用于患者身上，实际上动物模型的两个肿瘤是竞争性抑制的作用，并不是患者身上那种转移灶和原发灶之间的关系，所以在临床上可信度没有那么高。另外四期乳腺癌手术患者的会议分析显示，切除原发病灶并不能确定患者是否获得生存获益，因此四期乳腺癌要不要做手术仍然无法给出一个最佳选择。四期乳腺癌对照研究T2期和硬度研究，硬度研究是阴性研究，没有看到晚期乳腺癌对生存的获益，对T2期的亚组分析看到单发的骨转移，手术具有生存获益，同时看到对于多发的肝转移或肺转移，反而具有相反的效果，四期乳腺癌可以做到前瞻性研究但无法做到完全的随机，无法用一个转移部位或转移部位的个数随机匹配患者肿瘤复合一致，晚期乳腺癌是否需要手术还是有很大争议。

江泽飞教授关于CSCOBC大数据的汇报情况对晚期乳腺癌真实世界的研究，例晚期乳腺癌中例经历了手术，经过对这些患者的随访发现例手术中部分病人手术获益，这些病人特点一、原发病灶本身不大，二、非三阴性乳腺癌，三、转移复合比较小。另外，所有手术的患者实例表明病人的获益程度与乳腺病灶的PCR无关，这表明晚期乳腺癌治疗没有必要一味的追求乳腺病灶的PCR，无论是动物性试验、回顾性研究还是前瞻性试验，总体来说这些数据给我们提供了很多分析思路，对晚期乳腺癌真实世界的研究给我们一种提示，让医生不断修正错误，从而未来对患者的治疗越来越准确。

袁芃教授：对于晚期乳腺癌患者是否要做原发灶手术一直有很大争议，很多因素都影响外科手术对预后的作用，包括患者的一般状况、肿块情况、治疗疗效、转移部位的多少、分子分型以及局部患者的症状都是需要考量的。HER2阳性的乳腺癌是分类治疗中靶点比较明确的肿瘤，过去的统计显示，如果不加抗HER2靶向治疗预后比较差，近一年的研究进展表明在以往的新辅助治疗中，双靶向治疗能够产生PCR很好的结果，在辅助治疗中，在化疗的基础上加上单靶向或双靶向对高危的淋巴结阳性或淋巴结阴性HER2阳性的患者DFS有所提高，并且5年的复发风险降低了1.7个百分点，虽然从数值上这风险降低效果不大，但是从提高的困难程度来说已经很好。除此以外，对于HER2阳性晚期乳腺癌来说，一线采取化疗联合单靶向或者化疗联合双靶向能够使一线的PFS延长十几个月，第一次使HER2阳性的晚期乳腺癌生存期达到接近5年，这是一个划时代的意义。对三阳性患者采用化疗联合靶向治疗，近年来采用内分泌治疗联合单靶向或双靶向，也使得患者的一线PFS达到18个月，这提供了一种疗效更高副作用更低的选择。国内抗HER2的靶向治疗新药有吡咯替尼，它在晚期二线治疗中显示出很好的疗效，也对双靶点的抗HER2的靶向药物以及晚期国内患者提供更多选择。关于HER2阳性患者，目前达到的效果好很多，但对于晚期患者大部分仍然不能治愈，我们治疗的目的仍然是延长生存，更希望患者得到治愈，一些临床研究显示某些病人的生存期超过10年甚至15年，给患者延长生存期，降低毒副作用，甚至能够治愈，这些都是我们对于抗HER2靶向治疗这部分患者更高的追求。

转载请注明：http://www.kjunzhulun.com/gcwlxff/10438.html